Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical de

Versão impressa  ISSN 0037-8682

Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.44 no.2 Uberaba março / abril Epub 2011 01 de abril de 2011

http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822011005000014 

Como é de eficaz cão abate no controle da leishmaniose visceral zoonótica? Uma avaliação crítica da ciência, política e ética por trás desta política de saúde pública

QUANTO é efetivo o abate de Cães par o Controle do calazar zoonótico? Uma Avaliação Crítica da Ciência, Política e Ética POR Trás DESTA Política de Saúde Pública

Carlos Henrique Nery Costa

Departamento de Medicina Comunitária da Universidade Federal do Piauí, Teresina, PI. Instituto de Doenças Tropicais Natan Portella, Teresina, PI

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RESUMO

INTRODUÇÃO: zoonótica kala-azar, uma doença letal causada por protozoários do gênero Leishmania é considerada fora de controle em partes do mundo, particularmente no Brasil, onde a transmissão se estendeu para as cidades durante a maior parte do território e de mortalidade apresenta uma tendência crescente. Embora uma medida altamente discutível, o governo brasileiro regularmente abate cães soropositivos para controlar a doença. Como o controle está falhando, análise crítica sobre as ações voltadas para o reservatório canino foi realizado.  
MÉTODOS: Em uma revisão da literatura, uma perspectiva histórica com foco principalmente em comparações entre as estratégias de sucesso chinês e soviético e com a abordagem brasileira é apresentada.Além disso, as análises dos principais estudos sobre o papel dos cães como factores de risco para os seres humanos e dos estudos de intervenção principais em relação à eficácia da estratégia de cão matando foram realizadas. Reação política brasileira a uma revisão sistemática publicada recentemente, que concluiu que o programa de abate cão faltou eficiência e seu efeito sobre as políticas públicas também foram revisados. 
RESULTADOS: Não há evidência firme do risco conferido pela presença de cães para humanos foi verificado, ao contrário , a falta de apoio científico para a política de cães matando foi confirmada. A tendência para distorcer dados científicos para a manutenção da política de abate de animais foi observado.
CONCLUSÕES: Uma vez que não há evidências de que o abate cão diminui a transmissão da leishmaniose visceral, que devem ser abandonadas como medida de controle. Considerações éticas têm sido levantadas sobre distorcem os resultados científicos ea matança de animais, apesar mínima ou inexistente a evidência científica

Palavras-chave: Kala-azar. A leishmaniose visceral. Controle. Cães. China. Brasil.

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RESUMO

INTRODUÇÃO: O calazar zoonótico, Uma Doença fatal causada POR protozoários do Gênero Leishmania , e considerada instâncias de Controle, particularmente no Brasil, Onde si urbanização e a letalidade aumenta. Apesar de Ser UMA Medida Muito controversa, o Governo brasileiro diminuir Cães soropositivos regularmente parágrafo Controlar uma Doença. ASSIM, diante da falha do Controle, FOI UMA efetuada Análise Crítica das Ações par o Controle do reservatório canino.  

MÉTODOS: Em UMA REVISÃO DA LITERATURA, FOI UMA Abordagem Histórica Feita focalizada principalmente nd comparação das Bem sucedidas tentativas chinesas e SOVIETICAS de Controlar uma Doença . Tambem FOI UMA efetuada Análise dos principais Estudos ACERCA DO Papel de Cães Como Fatores de risco par Humanos e dos principais Ensaios de Intervenção ACERCA da eliminação Destes animais. A Política Reação do Brasil uma UMA REVISÃO sistemática recentemente Publicada Que concluiu Pela ineficácia do Programa de eliminação de Cães e OS SEUS efeitos NAS Políticas Públicas São revisadas. 

RESULTADOS: Nao foram encontradas firmes Evidências do Risco conferido POR Cães parágrafo OS Seres Humanos. Do Além disto, confirmada FOI uma Falta de Apoio Científico à Política de eliminação de Cães. FOi notada UMA Tendência parágrafo distorção DOS DADOS CIENTÍFICOS n o Suporte da Política de eliminação dos animais.  

CONCLUSÕES: Uma Vez Que nao existem Evidências de Que o abate de Cães Diminui um Transmissão de leishmaniose visceral, this Programa DEVE Ser Abandonado Como Estratégia de Controle. São levantadas como implicações éticas ACERCA da distorção da Ciência e Sobre a eliminação de animais nd Ausência de Mínima UO nenhuma Evidência científica.

Palavras-chaves: calazar. Leishmaniose visceral. Controle. Cães. China. Brasil.

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INTRODUÇÃO

Kala-azar, ou a leishmaniose visceral é uma doença curiosa com distribuição geográfica peculiar. No subcontinente indiano, onde a maioria dos casos no mundo ocorreram, a doença ocupa uma área muito limitada para o nordeste, afetando certos distritos de Bihar Estado, Índia, Bangladesh e Nepal ¹ . Nesses lugares, a doença é exclusivamente anthroponotic, ou seja, só é transmitida entre as pessoas. A transmissão predominante entre os seres humanos também é observada na África Oriental, principalmente no Quênia, Sudão, Uganda e Etiópia. Foi também anthroponotic nas planícies do leste da China, mas foi extinta a partir das terras baixas na década de 1950 ² . No resto do mundo, especialmente nas regiões montanhosas da China, Ásia Central, Oriente Médio, a Transcaucásia, o Mediterrâneo, América do Sul e Central, é uma zoonose, ou seja, ela é transmitida entre os animais e, secundariamente, para as pessoas. Os principais reservatórios conhecidos são domésticos cães, coiotes e raposas, embora outros mamíferos podem estar envolvidos na transmissão ³ . Os agentes das doenças anthroponotic e zoonóticas são diferentes, mas muito semelhantes. Eles são protozoários da espécieLeishmania donovani e L. infantum , respectivamente, que parecem ter divergido geneticamente um milhão de anos atrás na Ásia Central ⁴ . Parasitas americanos são muitas vezes referidas como L. chagasi , mas eles são geneticamente idênticos aos L. infantum , e provavelmente foram introduzidos em várias ocasiões diferentes por colonos Europeias ^5,6 , no entanto, é possível que as populações indígenas também podem existir. Elas são transmitidas por espécies de flebotomíneos que se reproduzem na decomposição de matéria orgânica sólida e pertencem a várias espécies do gênero Phlebotomus (no Velho Mundo) e Lutzomyia (nas Américas). A distribuição geográfica da espécie vector determina a distribuição geográfica da doença, de modo que os factores que limitam deve ser as mesmas que as que orientam a distribuição da doença ³ . Apesar das diferenças ecológicas, a doença é muito semelhante em diferentes regiões: fatal se não for tratada, caracterizada por febre prolongada, perda de peso, anemia, sangramento, aumento do fígado e do baço e acompanhada de infecções bacterianas que são muitas vezes graves ⁷ . Estima-se que pelo menos 59.000 pessoas morrem anualmente da doença em todo o mundo, particularmente na Índia e no Sudão ⁸ .

Muito tem sido opinou sobre a eliminação de cães domésticos para controlar a leishmaniose visceral zoonótica, mas poucos estudos têm realmente avaliou a eficiência de tal medida. Uma revisão sistemática publicada recentemente de estratégias para controle da doença resume essas pesquisas e indica direções que essa política cruel deve ter ⁹ . Uma vez que existem algumas indicações que, apesar desta revisão sistemática, as ações que envolvem assassinato cão vai continuar, eu decidi especificamente rever essa estratégia. A revisão da literatura foi restrito a programas de investigação e cujos efeitos estão relacionados apenas com as pessoas. O autor realizou uma pesquisa PubMed com combinações das seguintes palavras-chave: leishmaniose visceral, calazar, controle, cães, história, eo nome dos países e continentes onde a doença é endêmica. Excepto para uma descrição histórica, apenas estudos com grupos de controlo e com uma análise estatística foram utilizados para avaliar o papel do cão eo efeito das medidas de controlo. Este trabalho também cita teses previamente identificados e resumos de conferências e diversas referências que foram identificados nos textos examinados. Eu só consultou as referências que estavam em Inglês, Francês, Espanhol ou Português.

CONTEXTO HISTÓRICO

Velho Mundo

A primeira proposta relativa a um programa para eliminar os cães, a fim de controlar a leishmaniose parece ter vindo de Adler e Tchernomoretz ¹⁰ . Uma vez que os autores não foram capazes de curar cães na Palestina ao usar antimônio pentavalente ou diamidinas aromático, eles sugeriram que a remoção de cães para outros lugares ou a sua eliminação seria alternativas viáveis ​​para o controle. Foi, provavelmente, estas observações que desencadearam operações de controle através da eliminação de cães. Este conceito foi posteriormente reafirmado por Hoare em sua revisão de prestígio de 1962 ¹¹ . Na década de 1950, dois programas extensivos de controle da doença começou na China e nas repúblicas da Ásia Central da então União Soviética, dada a ampla distribuição da doença e sua alta incidência. Estes programas foram implementados sob a égide de políticas socialistas e sob o manto de estados revolucionários e centralizado.

Embora não existam números precisos, a situação na China foi o pior e realmente desolador. Supõe-se que havia um escalonamento 500 a 600 mil pessoas com a doença em 1951 ¹² , com a prevalência muito elevada de 3 a 5 indivíduos por mil habitantes, incluindo o capital Pequim ¹³ . Além disso, o acesso ao tratamento era muito difícil para a maioria dos pacientes ¹⁴ , o que sugere que kala-azar matou pacientes chineses aos milhares. A doença foi distribuído em 16 das 33 áreas administrativas, todos ao norte do rio Yangzi, com três distintos padrões ecológicos: a) o tipo principal, responsável pela grande maioria dos casos, foi anthroponotic, localizados principalmente nas planícies orientais lotados em vales de rios, a transmissão do que foi logo interrompido; b) zoonótica, associada à presença de cães infectados, localizados em regiões montanhosas do nordeste, norte e noroeste; c) presumivelmente zoonótica, mas com nenhum reservatório animal conhecido, no extremo noroeste deserto região ( Figura 1 ) ^{2, 12, 13, 15, 16} . O principal vetor da doença, tanto nas planícies e as montanhas, sempre foi Ph. chinensis , que é mais endofílico, mas no deserto, Ph. longiductus e Ph. alexandri ainda prevalecem, que são exofílico e mais difícil de controlar ¹⁷ .

Nestas áreas diversas, a força de transmissão pode ser estimado por idade e hipersensibilidade do tipo retardado (DTH). Assim, nas planícies, a idade média foi maior, semelhante ao indiano kala-azar, enquanto nas montanhas e no deserto, a maioria dos pacientes consistiu de crianças ^12,13,18,19 , o que indica uma menor força de transmissão nas planícies. Curiosamente, no deserto, não há cães infectados foram identificados, enquanto a maioria da população apresentou reatividade ao teste de Montenegro (ao contrário de nas áreas de zoonose canina nas montanhas) ¹⁶ , o que sugere que a maior força da infecção em regiões que zoonóticas no planícies não é devido à presença de cães, mas o resultado de um processo ainda mal compreendida, talvez relacionada com as preferências vector de alimentação ¹⁵ .

Dada a hipótese de que a antroponose chinês seria semelhante à indiana kala-azar causada por L. donovani e que a leishmaniose visceral zoonótica chinês teria L. infantum como o agente etiológico ¹⁵ , uma análise cuidadosa genotípica de isolados de Leishmania em diferentes regiões foi conduzido. Esta análise destacou a heterogeneidade dos isolados, mas mostrou que L. donovani predominou na planície oriental e que L. infantum foi concentrada nas zonas montanhosas de Beijing e Gansu, embora alguns L. infantum isolados foram identificados nas planícies e isolados de L. donovani também veio das montanhas, incluindo um de um cão. No deserto do noroeste, as estirpes de ambas as espécies foram isoladas ²⁰ . Assim, embora uma correspondência espacial entre ambiente e as espécies de Leishmania tem sido mostrado, a coexistência de espécies diferentes nestas áreas também tem sido demonstrada. Essas variações biológicas e ecológicas ter incorrido em enormes conseqüências sobre os esforços de controle ^21,22 .

Imediatamente após os comunistas tomaram o poder em 1949, duas foram tomadas medidas importantes para reduzir o impacto da doença de uma forma dramática que encarna o espírito revolucionário: tratamento em massa de doentes e controle de vetores ¹⁵ . Em relação ao tratamento em massa, laboratórios chineses começaram a fabricação de antimônio pentavalente ¹⁴ , Central Anti-kala-Zar estações foram estabelecidas e mais de mil anti-kala-azar unidades de participação de centenas de pessoal especialmente treinado ajudou os médicos ^2,14 . Com essa estrutura, de 150 a 200 mil pessoas foram tratadas de 1951-1953 só ^14,18 . Outra prioridade foi dada ao combate aos vetores, que começou em 1951, uma vez que P. chinensis era um alvo fácil, já que em latitudes chineses, ele tem apenas uma ou duas gerações por ano e terras nas paredes após a alimentação. O país começou a produzir o insecticidesdichlorodiphenyltrichloroethane organoclorados (DDT) e gammexane e experimentos foram realizados mostraram que sua eficiência e efeito residual prolongado. DDT passou a ser amplamente utilizado dentro e fora de casas, e em latrinas e foi aplicada em todas as casas de densamente povoados ^14,15 . Embora a aplicação foi em grande escala, a medida mais precisa da sua utilização nos anos críticos da década de 1950 não é mencionada ² . Desde os anos 80, DDT e gammexane deixaram de ser utilizado e foram substituídos por piretróides, hoje restrita a áreas de leishmaniose visceral zoonótica ^16,23 .

O programa para a eliminação de cães na China foi como ainda mais difícil de avaliar que o uso de insecticidas, uma vez que não é conhecida com precisão onde e em que medida foi aplicada, talvez devido à grande variação na prevalência da infecção canina por Leishmania no país (de zero ou mínima nas planícies e deserto para 7% em áreas montanhosas) ^2,12,19 . Esta heterogeneidade levou a interpretações diferentes quanto a eficiência de cães eliminando, porque alguns autores rebaixado o núcleo do sucesso do controlo simplesmente para o tratamento de massa e de utilização de insecticidas tothe ^14,24,25 , enquanto outros atribuído um papel relevante para o eliminação de cães em áreas de leishmaniose visceral zoonótica ^2,13,18 . Um fato digno de nota é que a eliminação dos animais não foi realizada usando qualquer método de seleção definitiva, mas indiscriminadamente, matando qualquer cão à vista em áreas endêmicas ²⁴ . Para fornecer uma idéia da magnitude do programa, estima-se que a morte só seria eficiente se eliminou pelo menos 3/4 de todos os cães em uma área, ou não evidência de leishmaniose estava disponível ¹⁶ . No entanto, apesar do facto de que um enorme número de cães foram sacrificados, a transmissão entre os cães retomado quatro anos mais tarde ²³ .

Os enormes esforços chineses foram recompensados ​​de forma espetacular, porque em 1958, a transmissão já era totalmente interrompido em áreas de leishmaniose anthroponotic ^15,19 , e este, finalmente, tornou-se realidade na década de 1970 ²⁶ , acompanhada pela redução de quase-extinção de P. chinensis das planícies ²⁴ , fazendo com que a leishmaniose uma doença relativamente rara na China ¹³ . A incidência anual caiu para cerca de 200-300 casos, restrita a regiões montanhosas do norte e noroeste, onde populações de vetores exofílico continuou ^{16, 24}. Após o sucesso inicial, a eliminação completa de kala-azar no país foi previsto para ocorrer pela 1960 ¹⁹ , mas na década de 1980, um aumento no número de casos ocorreu ²³ , atribuída ao desmantelamento da rede anti-kala-azar durante a Revolução Cultural de 1966-1976 ^2,12 .

Não é fácil especular em relação à eficácia do programa de controle chinês, com as suas várias nuances. Uma boa explicação para o grande sucesso nas planícies pode ter sido a baixa força de transmissão nessas áreas, ea população densa, onde o controle era, evidentemente, mais fácil e mais perceptível. Em contraste, no noroeste áreas, a força de infecção e mais populações dispersas não permitiu tal queda abrupta na incidência de número de casos, conforme verificado nas terras baixas. Muita coisa pode ser aprendida a partir das diferenças marcantes entre o sucesso do controle nas áreas anthroponotic e zoonóticas visto no programa de controle verdadeiramente gigantesca chinês. Obviamente, o controlo do antroponose não pode ser atribuído à eliminação de cães, o que leva à conclusão de que a transmissão da leishmaniose anthroponotic na China só pode ser atribuído a um tratamento de massa e da utilização de DDT e gammexane. A verdadeira razão para o sucesso do controle chinês da leishmaniose anthroponotic parece ter sido o uso de pesticidas organoclorados que erradicadaP. chinensis, o principal vetor nas terras baixas. Esta primeira lição deve permanecer. No entanto, a questão do que o efeito era da eliminação de cães nas áreas de uma zoonose continua. Para além de dois estudos que demonstraram uma redução no número de casos humanos após a remoção de massa de cães e de tratamento de pessoas ¹⁶ , a utilização simultânea de insecticidas organoclorados nas áreas de leishmaniose visceral zoonótica impede qualquer conclusão definitiva sobre a eficácia relativa do escoamento da cães. A manutenção da transmissão no planalto demonstra que o uso de inseticidas organoclorados não ter o mesmo sucesso no controle da leishmaniose visceral zoonótica como fez com a doença anthroponotic. No entanto, apesar do sucesso global do programa chinês, o que os resultados mais indicam claramente é como é difícil de controlar leishmaniose visceral zoonótica.

As experiências das estratégias de controle da leishmaniose utilizados nas Repúblicas da Transcaucásia e da Ásia Central da antiga União Soviética são úteis, pois fornecem informações que é muito relevante hoje. Nessas áreas, a doença é causada apenas por L. infantum e afeta as pessoas e cães ^22,27 . Era uma doença urbana e as cidades afetadas e cidades, tais como Tbilisi (na Geórgia), Yerevan (Arménia), Kyzylorda (Cazaquistão), e Tashkent e Samarkand (Uzbequistão) ²⁸ . Os vetores foram P. chinensis , o qual foi extinta, e P. longiductus e P.sminov ²² . De particular interesse foi a situação no oblast Kyzylorda, onde a proporção de crianças doentes com menos de dois anos de idade chegou a 92,9%, mostrando uma força enorme de infecção, semelhante ao das regiões desérticas do noroeste da China ²¹ .

Nesses países, a intervenção foi também uma combinação de métodos tradicionais: a detecção e tratamento de casos humanos e eliminação de cães, mas o sucesso principal foi alcançado somente após o uso do DDT para o tratamento de habitações num raio de 500 metros do microfocus, e em alguns lugares, ruas e quadras da cidade²² . Dado que estas medidas foram implementadas, a leishmaniose visceral também se tornou escassa na área da União Soviética, exceto em Kyzylorda ²² . Nesta região administrativa, uma interrupção na transmissão ocorreu na capital, mas não houve resposta para as ações de controle no campo e não houve redução no número de casos na região. Embora os cães são encontradas naturalmente infectado, um ciclo envolvendo coiotes foi verificada, o que pode ajudar a explicar a dificuldade em controlar a doença. No entanto, a principal razão para a transmissão contínua neste oblast parece ter sido a utilização escassa de DDT ²¹ , que foi banido na União Soviética em 1970²⁹ . A falha de controle nessa área indica que, como a China, a interrupção da transmissão em L. infantum focos com uma transmissão de força elevada pode não ser possível, mesmo com a utilização de DDT.

A experiência do subcontinente indiano revela o impacto surpreendente que o controle da malária com DDT teve no controle da leishmaniose. Na região de Bihar, na Índia e em Bangladesh e no Nepal, a doença apresenta ciclos epidêmicos até o final da década de 1940. Em 1953, o programa nacional de controle da malária começou com o uso de DDT, atingindo seu ápice em 1958, o que levou ao desaparecimento do vetor P. argentipes do interior das casas. Assim, a leishmaniose desapareceu e também se tornou rara na Índia. No entanto, com o fim da Campanha Global de Erradicação da Malária, em 1971, o ressurgimento da infecção foi observada, que atingiu seu auge em 1977, afectando provavelmente um milhão de pessoas, com uma taxa de letalidade de cerca de 7% ^30,31 .Atualmente, a Índia tem vindo a implementar o uso de DDT no Estado de Bihar, desde 1971, mas o controle não foi alcançado ³² , embora o país pretende erradicar a doença até 2015 ³³ . Alguns estudos atuais têm comparado a eficácia da pulverização residual de inseticidas com mosquiteiros impregnados com insecticidas de longa duração e com a modificação do meio ambiente, e os melhores resultados foram com pulverização residual ^34,35 .

Novo Mundo

No Novo Mundo, algumas experiências locais no Brasil também são relevantes para avaliar a eficácia de eliminação de cães infectados como medida de controle. Neste país, a doença é causada por L. chagasi (= L. infantum ), com cães, raposas, outras espécies de mamíferos e pessoas como reservatórios vertebrados, e é transmitida pelaLutzomyia longipalpis mosca de areia, que apresenta hábitos tanto exofílico e endófila. Era uma doença das regiões semi-áridas, onde os esforços de controle vêm sendo realizados desde 1950. Apesar disso, a transmissão em cidades menores já haviam sido registradas. O atual fenômeno da urbanização em grande escala começou em 1981, quando epidemias de bater Teresina e, em seguida, São Luis, no centro-norte, espalhados por todo o país para o oeste e sul, afetando vários estados, incluindo São Paulo e Rio Grande do Sul, e cidades maiores, como Belo Horizonte e da capital, Brasília ( Figura 2 ). Além disso, o número total de casos no país quase dobrou, apesar de todos os esforços de controle ^36,37 . A taxa de incidência cumulativa anual aumentou mais discretamente, mas a taxa de mortalidade aumentou significativamente, apesar dos avanços médicos eo desenvolvimento de diretrizes específicas para a apresentação mais grave da doença ^38,39 . Recentemente, surtos urbanos começaram a ocorrer na vizinha Argentina ⁴⁰ . A situação da leishmaniose no Brasil é o oposto ao da China, porque depois de quase 30 anos de tentativas para controlar a doença, o país teve casos cerca de 10 vezes menos do que a China tinha em 1950 e atualmente tem 10 vezes mais que a China tem agora. Esta diferença é provavelmente devido ao sucesso do controle do grande número de casos de leishmaniose visceral anthroponotic na China, enquanto o Brasil tem tentado controlar o processo emergente de urbanização priorizando a eliminação seletiva de cães.

O controle da leishmaniose no Brasil começou no Estado do Ceará, no nordeste semi-árido, em 1953, e assim como na China e na União Soviética, este foi baseado no tratamento de pessoas, o uso de DDT e à eliminação de cães. A diferença entre esses países é que, no Brasil, apenas os cães com sorologia reativa foram eliminadas ⁴¹ .Em 1953, apenas um cão reagente foi morto, mas em 1954 e 1955, o número subiu para 42 e foi superior a 2.000 em 1960. Nenhuma análise do efeito da remoção de cães foi realizado, mas em 14 municípios pulverizadas com o DDT, uma redução de 58,2% na incidência de casos humanos (765 casos antes e depois de 320) ocorreu, contra um aumento de 11,9% em 14 municípios onde apenas abate cão foi realizada (89 casos antes e depois de 101) (Figura 3 ) ⁴² . Infelizmente, o uso do DDT foi interrompido na década de 1960 ⁴¹ . Em qualquer caso, o DDT provou ser capaz de reduzir a incidência de leishmaniose visceral zoonótica, embora os resultados foram muito menos eficaz do que aqueles verificados para a leishmaniose visceral anthroponotic na China e na Índia.

O único controle que a experiência foi um sucesso de longo prazo definido no Brasil ocorreu no final dos anos 1960 no Vale do Rio Doce, Minas Gerais, na região sudeste. As medidas foram utilizadas clássicos, incluindo a aplicação de DDT, durante cerca de 10 anos. Antemão, até 40% dos cães eram seropositivos. A incidência caiu de 169 casos em 1965 para zero em 1978 e nos anos subseqüentes ⁴³ . No entanto, apesar da continuidade do programa, mas com a ajuda de piretróides, em vez de DDT, infecção entre cães é reemergentes ⁴⁴ . Outra experiência bem sucedida no Brasil ocorreu em um pequeno surto no Rio de Janeiro, entre 1979 e 1985 ⁴⁵ , onde eles costumavam organoclorados, seguido pelos piretróides. No entanto, houve nenhuma interrupção da transmissão.

A aplicação de medidas de controle em larga escala no Brasil era secundário para os surtos epidêmicos que iniciaram o processo de urbanização e expansão da doença no início de 1980 no estado do Piauí. Da mesma forma para a Índia, as ações contra outras doenças tem alguma repercussão sobre a leishmaniose, uma vez limitada a pulverização com DDT contra a malária parece ter protegido contra a transmissão intensa de leishmaniose (no surto de 1981-1986). Além disso, nos municípios com extensa pulverização com gammexane para a doença de Chagas, a incidência de leishmaniose foi o mais baixo ⁴⁶ . No entanto, gammexanewasnever usado para leishmaniose eo uso interno de DDT para esta doença foi mínima. Em vez disso, a utilização de organofosfatos, piretróides e, mais tarde ultra-baixo volume, foi predominante ⁴¹ . Além das observações em 1950, nunca houve um estudo controlado do uso de inseticidas para leishmaniose por L. chagasi em qualquer parte do mundo.Atualmente, o Brasil é o único país com um programa em larga escala de eliminação sistemática de cães para controlar a leishmaniose visceral zoonótica.

A IMPORTÂNCIA DA INFECÇÃO CÃO DE HUMANO Kala-Azar

Nem o papel de cães na transmissão de L. infantum aos seres humanos, nem as vantagens de eliminação de cães já alcançado consenso na literatura ^15,47,48 . No entanto, as evidências sugerem que as infecções em humanos e cães são interdependentes, embora a transmissão entre os cães pode ser independente da presença de moscas de areia e não associada com a infecção humana ⁴⁹ . Como regra geral, onde a transmissão de L. infantum entre humanos ocorre, também ocorre entre os cães ^19,23,50 . Em um estudo, a maior prevalência de infecção entre os cães não foi associada com maior incidência entre os seres humanos ⁵¹ , ​​mas em dois outros estudos no Brasil e em um terço no Irã, a associação foi demonstrada ^52-54 . Esses resultados discordantes demonstram que a associação entre infecções humanas e caninas não é forte e sugerem que as infecções entre os dois hosts pode ter dinâmicas distintas, com uma relação mais complexa do que se pensava. A existência de um hospedeiro silvestre transmitir a doença aos seres humanos e cães, como observado na Ásia Central, não pode ser descartada. No Brasil, essa fonte comum pode muito bem se originam a partir das periferias das cidades, como indicado pela associação da doença humana com peri-urbana vegetação ⁵⁵ .

Uma forma indireta de se analisar a dependência entre a infecção em humanos ea infecção em cães é avaliar a presença de cães, como fator de risco para os seres humanos. Mesmo tu, os resultados também são inconsistentes ( Tabela 1 ). Cinco estudos transversais sugerem que os cães são fatores de risco. Dois deles, no Velho Mundo, mostram que tanto o número de cães ea taxa entre cães e humanos aumentam o risco de soropositividade em crianças ^52,56 . Outro estudo, envolvendo multi-nível de análise, mostraram que a presença de cães pode aumentar o risco de manifestações clínicas ⁵⁴ , enquanto a outra mostraram que a presença de cães (e aves de capoeira) aumenta o risco de seroconversão ⁵⁷ . Ainda um outro estudo mostrou que o tempo que um cão permanece numa casa aumenta o risco de reactividade da pele para Leishmania ⁵⁸ . No entanto, estudos longitudinais, revelaram resultados duvidosos ou conflitantes. Dois estudos caso-controle não mostraram nenhuma associação significativa entre a presença de cães e da doença entre pessoas ^59,60 , embora o risco da doença foi ligeiramente maior entre os grupos domésticos que viviam com os cães. Outra coorte demonstrou uma associação contraditórias, dependendo se o resultado foi medida utilizando reacção da pele ou serologia ⁶¹ , enquanto ainda um outro não relataram associação entre a presença de cães e para o desenvolvimento da doença em pessoas ⁶² . Estes resultados bastante ambíguas sugerem que os estudos que podem medir a proporção do fluxo de parasitas para os seres humanos a partir de uma fonte de canino ainda têm de ser desenvolvidas ⁶³ . A fim de alcançar este objectivo, é essencial para conduzir estudos de coorte especificamente concebidos.

Embora seja intuitivo acreditar que os cães são reservatórios importantes porque são mais competentes para infectar mosquitos-pólvora que as pessoas ^{47, 63-68} , outros parâmetros que dependem dos vetores (capacidade vetorial) são muito mais significativas para o número básico de reprodução da doença (por exemplo, o número de casos secundários que emergem de um caso infeccioso) e, portanto, para a incriminação de reservatórios. Por exemplo, algumas observações e modelos matemáticos mostraram que a importância de um reservatório é regulada não só pela sua aptidão para infectar vectores, mas também pelos parâmetros que medem a) o grau de exposição de hospedeiros vertebrados a vectores e, b) o vector diária mortalidade. Ambos os parâmetros têm um efeito (quadrática e exponencial) não linear sobre a transmissão da doença ^69,70 . Isto significa que os esforços de pequenas no sentido de controlar vectores pode ter resultados fortes em relação à transmissão da doença. Em contraste, uma vez que a competência dos reservatórios vertebrados em infectar os vectores tem um efeito meramente linear sobre a transmissão, os esforços proporcionalmente muito maiores são necessários para controlar os reservatórios, demonstrando assim que a estratégia de remoção de reservatórios é menos eficiente que o controlo vectores. Com efeito, Dye ⁷¹ e Burattini ⁷² modelado o impacto das estratégias diferentes sobre a transmissão de leishmaniose e mostraram que a eliminação de vertebrado reservatórios é muito menos eficiente do que as vacinas, intervenções nutricionais ou a utilização de insecticidas ( Figura 3 ).

Estas incertezas teóricas levaram à necessidade de testes para avaliar o efeito da remoção de cães sobre a transmissão de kala-azar para os seres humanos. Quatro ensaios foram conduzidos de intervenção no Brasil (Tabela 2 ). Até certo ponto, todos eles avaliou o efeito de eliminação selectiva dos cães sororreativos. O resultado do primeiro destes estudos foi a soroconversão de seres humanos, realizados em duas áreas rurais. Não houve diferença entre as áreas de intervenção e controle (20% vs 22% e 26% vs 27%, respectivamente) foram verificados após períodos de 6 meses e 1 ano- ⁷³ . O segundo estudo comparou o efeito do programa de eliminação com a incidência de casos pediátricos em dois distritos urbanos e mostraram que a incidência anual foi menor nas áreas de intervenção do que nas zonas de controlo (5/1, 000 vs 20/1, 000), mas devido a vários fatores, os autores não poderiam atribuir o efeito protetor para a eliminação de cães ⁷⁴ . Outro estudo ampliou o tamanho da amostra e usada alocação aleatória de intervenções e planejamento fatorial para avaliar soroconversão. A área de estudo consistiu de 34 parcelas de cerca de 200 x 200m em uma vizinhança, onde as intervenções teve lugar na área interna x 100 100m, deixando um tampão de 200m entre cada área de intervenção. Coberta Devido às considerações éticas, todas as casas foram pulverizadas com um piretróide síntese, incluídos aqueles dentro da área de memória intermédia. Assim, as seguintes intervenções adicionais foram comparados, e foram distribuídos aleatoriamente como: a) pulverização em alpendres residenciais; b) a remoção seletiva de cães sororreativos; c) pulverização em alpendres residenciais e remoção seletiva de cães sororreativos; d) nenhuma outra intervenção além de pulverização. Depois de seis meses a um ano de intervenção, a incidência na área onde a remoção de cães foi realizado com pulverização (mas não a pulverização ao ar livre) caiu de 46% para 16,1%. No entanto, este efeito de cães eliminando desapareceu (40% a 37,9%), na área onde a remoção de cães foi realizado com simultânea pulverização interiores e exteriores. Nenhuma redução também ocorreu quando apenas adicional ao ar livre da pulverização foi conduzida. Os três principais problemas, neste estudo foram a grande proporção de não-intervenção-buffer áreas (que correspondeu a 75% da área de estudo), a perda de até 46% da população estudada e à atribuição de um fundo de borrifação intradomiciliar, que impediu a avaliação do efeito de eliminação de cães, na ausência de utilização de insecticidas ⁷⁵ . Um estudo adicional comparou as estratégias de: a) nenhuma intervenção, b) pulverização com inseticida piretróide, e c área) sob a combinação de inseticidas e peneiramento com a eliminação de cães soropositivos, em três distritos de Feira de Santana no estado da Bahia. Depois de um ano, as densidades de incidência de soroconversão foram, respectivamente, 3,02, 2,86 e 1,65 por 100 crianças-ano. As diferenças não foram estatisticamente significativas para distinguir o efeito sobre a transmissão ⁷⁶ . Embora todos os estudos apresentados problemas significativos, parece que há uma tendência duvidosa, tênue e evanescente de proteção adicional através da remoção de cães, mas muito menos do que a teoria prevê.

CONFLITOS ENTRE PROGRAMAS DE CIÊNCIA E CONTROLE

Ciência e políticas públicas nem sempre concordam ou andam de mãos dadas. Incorporação de conhecimentos científicos na política depende de questões políticas, econômicas e éticas, o grau de evidência científica e acordo entre os cientistas e até mesmo sobre os interesses corporativos dos decisores ⁷⁷ . Devido ao agravamento da situação de zoonótica kala-azar no Brasil ea falta de consenso científico, escolhendo a melhor política de saúde para o controle da doença tem sido propensos a ignorar ou desvirtuar a ciência disponível. Além disso, a estratégia de matar cães é dificultada por vários motivos, tais como a baixa acurácia dos métodos para avaliar a infectividade de cães, a intensidade dos esforços necessários para remover os cães, a substituição de animais ^{de 48} ou simples recusa dos proprietários em mão sobre as suas criaturas valiosas e acarinhados. Sabendo dessas dificuldades, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) encomendou uma revisão sistemática para avaliar programas que visam o controle do calazar. A conclusão foi de que " apesar de todas essas limitações, o número relevante de relatórios podem ser analisados ​​em detalhe, mostrando forte evidência de um impacto significativo na transmissão da LV para qualquer das intervenções analisadas. abate canina parece ser a intervenção, pelo menos aceitável a nível comunitário, por razões óbvias e tem baixa eficiência devido à alta taxa de substituição de cães eliminados com filhotes suscetíveis e outros obstáculos culturais " ⁹ . Esta última avaliação, apesar das limitações dos estudos analisados, finalmente mostrou que a hipótese de Adler e Tchernomoretz não tem suporte empírico. A revisão foi então apresentado a um painel de consultores como parte do " Projeto para o estabelecimento de uma agenda regional de pesquisa cooperativa na área de doenças negligenciadas ", convocada pela OPAS, a Organização Mundial da Saúde (OMS), TDR e BIREME para um consenso reunião, que também foi assistido por representantes de ministérios da saúde de países da América Latina com transmissão da doença. A reunião foi realizada em setembro 21-22, 2009, em Foz do Iguaçu, Paraná, Brasil, e concordou com as conclusões de revisões sistemáticas que os programas de matança sistemática de cães para controlar o calazar carecia de evidência na literatura como relacionada com a protecção dos seres humanos (OPAS, um relatório ainda não publicado).

A fim de esclarecer o processo de construção de diretrizes para controle de doenças negligenciadas, a vinculação da evidência científica para a manutenção do cão matando programas para controlar kala-azar serão discutidos nos parágrafos seguintes. No dia seguinte, também em Foz do Iguaçu, foi realizada uma reunião dos chefes de programas para controle de leishmaniose visceral do Cone Sul (Encontro sobre Vigilância, Prevenção e Controle da Leishmaniose Visceral no Cone Sul da América do Sul) e eles decidiram para recomendar o abate de cães infectados, alegadamente apoiadas pelos participantes da reunião anterior investigação agenda, apesar do fato de que um documento de posição não tinha escrito ou aprovado, e em clara oposição às conclusões da revisão sistemática ⁷⁸ . Cerca de 10 dias após a comissão reunida pela OPAS, o Ministério da Saúde do Brasil consultou um fórum de peritos para avaliar a proibição do tratamento de cães que haviam sido determinadas pelo Ministério da Saúde em 2008 ⁷⁹ . Os membros do Fórum reafirmou a proibição, também em desacordo planície com as conclusões da revisão sistemática. A proibição foi baseada no acordo que a) os cães infectados deve ser a fonte de L. infantum para os seres humanos e outros cães, b) qualquer tratamento seria ineficiente na redução da infecciosidade, c) poderia também conduzir a resistência à droga e, d) impedir a cooperação da população com o programa de eliminação sistemática dos animais. Esta afirmação é uma medida mais extrema do que a eliminação sistemática, porque impede todas as tentativas para resgatar os animais infectados que são identificadas em exames de rotina e cujos proprietários tentam salvá-los com o tratamento, mesmo sem nenhuma evidência científica de que matá-los vai proteger as pessoas. Atualmente, uma medida legal para o reforço da política de abate de todos os animais soropositivos está sendo desenvolvido pelo Ministério da Saúde e da Assessoria Jurídica Brasileira e Office Consulting (Parecer / CODELEGIS / conjurar / Gabin / MS / N LP 1243/2009). Além disso, medidas mais extremas de controle de reservatórios pode ser previsto, devido aos recentes movimentos no sentido de destruir os filhotes e ameaçadas caninos selvagens. Portanto, é claro que o governo brasileiro não tomará em conta as conclusões da revisão sistemática.

Existem sérios problemas sobre a validade das conclusões deste fórum de tratamento cão consultado pelo Ministério da Saúde do Brasil, uma vez que não perseguiu as normas internacionais recomendadas para a elaboração das diretrizes ^80-83 e as questões de neutralidade seguintes foram efectuadas: a) os participantes foram selecionados através de critérios que não foram tornados públicos; b) houve viés na convocação dos componentes, porque já era de conhecimento público que um grande número dos participantes eram a favor da eliminação canina e potenciais participantes que eram conhecidos de professar uma opinião contrária não foram convidados, o que levou ao viés no espectro de opiniões; c) não houve especialista em desenvolvimento de orientações entre os membros do fórum e alguns dos participantes não tinha nenhuma experiência em epidemiologia e controle da leishmaniose (apesar de ser cientistas de renome ), que são requisitos fundamentais para o desenvolvimento de orientações ⁸¹ , e d) as decisões não foram precedidas de uma revisão sistemática, como as breves thatawas literatura consultada não seguir as regras deste tipo de avaliação da prova ⁸⁰ , a revisão sistemática apenas disponível ⁹ não foi citado e omitido o fórum publicações com resultados que podem levar a conclusões diferentes, de acordo com as citações mencionadas na Tabela 1 . Isto sugere que os participantes não têm acesso à revisão sistemática e para o que se passou em Foz do Iguaçu, apesar da presença de membros do Ministério da Saúde e da OPAS em ambas as reuniões. Assim, por não usar as recomendações internacionais para a construção de revisões sistemáticas e no desenvolvimento de diretrizes, o caso da proibição do tratamento de cães para controlar leishmaniose no Brasil revela uma perda sistemática de neutralidade científica para a recomendação de uma medida de saúde altamente discutível ⁸³ .

Existem numerosas razões para ignorar a ciência que é orientada para política de saúde ⁷⁷ , e alguns parecem plausíveis nesse caso. Uma delas seria a fragilidade do conhecimento sobre o controle da leishmaniose, como revelado na revisão sistemática ⁹ . Outro é a expansão territorial da doença e aumento na incidência e mortalidade ^36,37 , o que gera expectativas e pressões sobre os tomadores de decisão. Em terceiro lugar, a falta de alternativas com efeitos reconhecidos sobre leishmaniose visceral zoonótica, que, em face da pressão política pode empurrar os tomadores de decisão de tomar atitudes irracionais. Uma quarta possibilidade seria conflitos de interesse. Mesmo sem considerar possíveis lobbies e grupos de pesquisa interessados ​​em vacinas e testes para o diagnóstico de cães ou de coleiras com pesticidas, outros fatores indefinidos, tais como tradições ou recomendações passadas com base em medidas de controle utilizadas em outros programas, como a raiva, podem estar influenciando tomadores de decisão negativamente e conduzindo à resistência a mudanças na política de controle da leishmaniose visceral. Este poderia ser criado pela ameaça de inovações, porque as mudanças nas decisões tomadas poderia ser interpretado como erros do passado e pode ter implicações em relação ao prestígio das instituições e dentro das instituições.

Recomendações formais para a elaboração de novas orientações sobre outros assuntos das doenças causadas por Leishmania e muitas outras doenças tropicais também estão em uso no Brasil ^39,84-88 , o que parece confirmar a natureza generalizada de distorcer evidências científicas. Em qualquer caso, talvez o fator mais importante que levou ao descumprimento da formalidade de adesão a evidência científica parece ter sido uma falta de cultura institucional para promover a integridade científica. Este sistema de avaliação de provas científicas para a política pública é regida pela promoção de revisões sistemáticas e pelo desenvolvimento e adopção de orientações formais ⁷⁷ . Se este clima de integridade já havia sido estabelecida, é improvável que a ciência teria sido mal interpretada. Por fim, a perda de neutralidade durante a interpretação da informação científica que ocorreu dentro do próprio Estado foi provavelmente facilitada pelo fato de que a leishmaniose visceral zoonótica é uma doença negligenciada que afeta a parte menos expressiva da população e cujo controle e pesquisa dependem quase inteiramente sobre a burocracia do Estado.

CONCLUSÕES

Ao lado das três estratégias utilizadas, os pacientes de tratamento, a utilização de insecticidas interiores residuais ea eliminação de cães, três outras estratégias para o controlo da leishmaniose visceral zoonótica foram avaliados. No Irã, um julgamento ocorreu envolvendo o controle pela impregnação de coleiras com deltametrina em nove aldeias de controlo e nove aldeias de intervenção emparelhados pela prevalência da soropositividade da infecção anterior e imunidade foi medida após um ano de observação. Uma redução de 43% na incidência da infecção (medido utilizando serologia) foi determinada, mas a redução da incidência de DTH não foi significativa ⁵². No Sudão, uma vacina contra a leishmaniose foi testado, que consistiu de autoclavadas L. principal acrescido de BCG, que foi comparado com BCG. Proteção só ocorreu em 6%, mas o grupo que começou a apresentar DTH apresentaram menor incidência da doença ⁸⁹ . Finalmente, o efeito de mosquiteiros impregnados com inseticida está em avaliação na Índia ⁹⁰ . Excelentes comentários a respeito do uso de inseticidas e vacinas para a leishmaniose foram publicados ^91-94 e deve ser consultado. Portanto, existem promissoras alternativas eficientes para o controle da leishmaniose, além das medidas tradicionais, que ampliam o horizonte da luta contra esta doença.

Desde o zoonótica calazar é agora uma ameaça a outros países sul-americanos, a decisão sobre o que fazer com base nas conclusões da revisão sistemática tornou-se urgente e imperativa. Dado que não há nenhuma evidência rígido em quanto cães contribuir para a infecção humana, ou sobre o efeito de insecticidas, particularmente organoclorados, e não existem análises dos obstáculos operacionais a medidas de controlo utilizados em grande escala ambientes urbanos, e uma vez que o biológico , eventos sociais ou ecológicos que levaram a urbanização ea expansão da leishmaniose são absolutamente desconhecidas ³⁶ , o investimento em pesquisas que abordem esses problemas devem ser uma prioridade. Encontrando vacinas parece ser um desafio imediato. Um recente simpósio internacional identificou as prioridades para o avanço do desenvolvimento de vacinas e isso permite que as agências para desenvolver uma visão de investimentos cruciais no setor (Grupo de Trabalho sobre Prioridades de Pesquisa para o Desenvolvimento de Vacinas Leishmaniose: PLoS Neglected Tropical Diseases, no prelo). Como ponto final, a retomada do crescimento econômico nas economias emergentes que são endêmicas com kala-azar, coloca pressão sobre nações como Brasil, Índia e Irã a assumir responsabilidades de ciência e tecnologia e promover investimentos sérios no desenvolvimento de vacinas de uma qualidade adequada para utilização em seres humanos. Apesar da grande controvérsia em torno do uso de DDT, por causa de sua persistência no ambiente e toxicidade ^29,95,96 , os testes devem ser urgentemente conduzidas sobre a sua aplicação para controlar urbana kala-azar. Até então, o máximo que pode ser feito seria uma desmobilização, gradual programada e monitorada da eliminação de cães, acompanhado por testes independentes extensa e avaliação de diferentes estratégias para a pulverização e outras alternativas, tais como o efeito de vacinas já licenciado para cães ou coleiras e mosquiteiros impregnados com inseticidas.

Os países tropicais e em desenvolvimento também devem aproveitar esta lição dada pela revisão sistemática ⁹sobre as medidas de controle da leishmaniose e suas conseqüências políticas. Eles devem procurar o melhor conhecimento científico disponível, com base na melhor evidência, para obter os melhores programas de saúde pública. De fato, o artigo 43 do Regulamento Sanitário Internacional ⁹⁷ , da qual Brasil e muitos países endêmicos em doenças negligenciadas são signatários, exigem evidências científicas para o desenvolvimento de políticas destinadas a saúde pública em uma de suas cláusulas. Além disso, a Organização Mundial de Saúde, como muitas outras organizações, fornece diretrizes para o desenvolvimento de consenso ⁹⁸ . Assim, o estímulo para as políticas destinadas a promover a integridade ⁹⁹ é uma meta facilmente atingível e essencial para a formação de ambientes cientificamente neutros. Portanto, a lição de zoonótica kala-azar pode ser útil para uma análise da qualidade das recomendações atuais para a saúde pública em diferentes países.

O despertar do movimento conservacionista e os direitos das minorias, juntamente com o reconhecimento de sentimentos complexos entre os mamíferos, alterou substancialmente a relação moral entre os seres humanos e animais ^{100, 101} . Dentro desta mudança na ética dos relacionamentos com outros seres vivos, os cães são uma das espécies mais sociável e afetuoso, e não podem ser consideradas como seres moralmente irrelevantes que podem ser eliminados sem causar danos irrefutáveis ​​para os seres humanos. Assim, cada vez mais precisos e sensíveis valores humanos implica a exigência de respeitável e firme justificação científica, a fim de ser moralmente válida, o que nunca foi o caso com qualquer programa para a eliminação de cães para o controle da leishmaniose. Finalmente, algo de bom pode vir do conhecimento confuso e decisões do passado, desde os milhares de cães sacrificados desnecessariamente podem ao menos servir para incentivar uma revolução na qualidade científica e na ética das políticas de saúde destinadas a doenças negligenciadas.

AGRADECIMENTOS

O autor agradece ao Dr. Dorcas Costa e Isabel Dr. Santos para gentilmente revisão do manuscrito.

CONFLITO DE INTERESSES

O autor é dono de dois cães.

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Endereço para: 
Dr. Carlos Henrique Nery Costa 
Instituto de Doenças Tropicais Natan Portella 
Rua Artur de Vasconcelos 151-Sul 
64049-750 Teresina, PI, Brasil 
Telefone: 55 86 3237-1075, Fax: 55 86 3221-2424 
e-mail: chncosta@gmail.com. br

Recebido em 14/05/2010 
Aceito em 29/11/2010